서비스 신청 및 의뢰

1. 개인정보 수집·이용에 관한 동의 (필수)

정보수집·이용 범위와 사용 목적

• 이용자 등록, 서비스 이용과 관련된 정보수집
• 이용자의 정신재활을 위한 본인, 가족, 주치의, 기관의 의사소통
• 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 제3조에 따른 정신건강증진사업 등에 대상자별 서비스 제공 계획수립, 변경 및 실시

수집하려는 항목

• 필수항목 : 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 보호자 성명, 보호자 연락처, 의뢰자 연락처 등
• 기타정보 : 의뢰경로, 진단명, 의료보장유형, 장애정도

개인정보의 보유 및 이용기간

• 서비스 종료 후 10년간 보관 후 지체 없이 파기

2. 고유식별번호 및 민감정보 수집·이용에 관한 동의 (필수)

정보수집·이용 범위와 사용 목적

• 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조에 따른 정신건강증진사업 등에 대상자별 서비스 제공 및 신청

수집하려는 항목

• 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호
• 민감정보 : 범죄정보, 치료정보, 사회정보, 재활 및 기타정보 등

※ 주민등록번호는 법적 의무 이행을 위한 경우에만 수집하며, 필요 시 확인만 하고 본 의뢰서에는 기재하지 않을 수 있습니다.

개인정보의 보유 및 이용기간

• 서비스 종료 후 10년간 보관 후 지체 없이 파기

3. 개인정보 제3자 제공에 관한 동의 (필수)

개인정보를 제공받는 자

• 사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률에 따른 보장기관, 업무의 위탁 등에 따라 개인정보를 수집할 목적 범위 내에서 동의 없이 제공 가능한 기관

제공받는 자의 목적

• 수급권자별 사회보장급여 지원계획 및 수립, 사회복지사업법 제33조의5에 따른 서비스 제공 계획, 수립, 변경, 실시 등

제공 항목

• 당사자 관련 개인정보, 고유식별번호, 민감정보 등